Tiến sĩ Moss Osman trình bày cách điều trị cho một bệnh nhân bị mòn và hư răng
Mục đích và mục tiêu giáo dục
Bài viết này nhằm thảo luận về cơ sở lý luận cho khái niệm điều trị All-on-4 về việc cung cấp
răng giả được hỗ trợ bằng implant và chứng minh một nghiên cứu trường hợp thành công.
Kết quả mong đợi
Người đăng ký Implant Practice US có thể trả lời các câu hỏi CE để kiếm được 2 giờ CE khi đọc bài viết này. Trả lời đúng các câu hỏi sẽ chứng minh rằng người đọc có thể:
• Nhận ra lợi ích của liệu pháp All-on-4.
• Nhận ra các chỉ định và hạn chế của ứng dụng này.
Nhiều bệnh nhân mất răng phải chịu đựng việc phải đeo hàm giả toàn hàm thông thường và muốn có cầu răng cố định được hỗ trợ bằng implant thay thế (Strassburger, Kerschbaum và Heydecke, 2006). Một hình thức điều trị khả thi là khái niệm điều trị All-on-4 ® do Giáo sư Paulo Maló thiết kế, cho phép phục hồi hàm mất răng mà không cần phẫu thuật tăng cường (Maló, et al., 2014).
Điều này bao gồm việc đặt hai implant thẳng ở vùng trước và hai implant góc ở vùng sau — implant xa được đặt chéo ở góc 30° đến 45°. Cuối cùng, phương thức điều trị này cần ít vị trí hơn, do đó mỗi implant có thể được đặt ở vị trí tối ưu hơn. Phương pháp cơ sinh học này có ưu điểm hơn so với phục hồi thông thường của cung răng mất răng, trong đó tám implant được đặt với sự gia tăng xoang bên ngoài.
Ưu điểm của phương pháp điều trị All-on-4:
- Không cần hoặc cần rất ít sự gia tăng xương.
- Không cần phải phẫu thuật mở rộng xoang.
- Chỉ cần bốn implant ở xương hàm dưới hoặc bốn đến sáu implant ở xương hàm trên.
- Có thể phục hồi ngay lập tức bằng một cây cầu tạm thời.
- Xương hiện có có thể được sử dụng một cách tối ưu.
- Có thể tránh được các cấu trúc giải phẫu quan trọng.
Các nghiên cứu đã chỉ ra kết quả tuyệt vời cho cả cấy ghép nghiêng và cấy ghép trục; thực tế, giao thức này tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng các cấy ghép dài hơn, cải thiện neo xương và tránh các thủ thuật ghép xương (Malò, cùng cộng sự, 2014).
Giao thức này tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng các cấy ghép dài hơn, cải thiện khả năng neo xương và tránh các thủ thuật ghép xương.
Một nghiên cứu lâm sàng hồi cứu đã cho thấy những kết quả quan trọng khi sử dụng hai implant nghiêng về phía sau và hai implant không nghiêng về phía trước với khái niệm điều trị All-on-4.
Nhiều tác giả đã báo cáo rằng phẫu thuật xâm lấn ít hơn (so với các phương pháp thay thế như phẫu thuật ghép xoang), thời gian điều trị ngắn hơn, chi phí thấp hơn, hình dạng thẩm mỹ tự nhiên, khớp cắn chức năng và khả năng phục hồi dễ dàng hơn.
Tình hình cơ bản
Một bệnh nhân đến phòng khám để tìm hiểu các phương án có sẵn để thay thế hàm răng bị hỏng của mình. Mối quan tâm chính là hình dạng, màu sắc và vị trí chung của răng. Răng không thoải mái và vì không thể ăn uống bình thường nên anh ấy có ít lựa chọn thực phẩm. Ngoài ra, anh ấy thiếu tự tin trong giao tiếp xã hội và cảm thấy mình có hàm răng của một “người đàn ông lớn tuổi”. Mặc dù tiền sử bệnh lý rõ ràng, nhưng tình trạng gãy và mất răng có liên quan đến việc thiếu quan tâm nói chung. Sau khi có được sự đồng ý bằng lời nói, một cuộc kiểm tra trong miệng đã được thực hiện cũng như lập biểu đồ nha chu và răng toàn diện, bao gồm chụp ảnh quanh chóp toàn bộ miệng và chụp X-quang toàn cảnh.
Ngoài việc giải quyết nhu cầu và mong đợi của bệnh nhân, tất cả các phương án điều trị thay thế hiện có đều được thảo luận, bao gồm cả phương án cố định và có thể tháo rời:
- Răng giả toàn phần
- Hàm giả
- Tám implant với ghép xương và xoang rộng, đặt implant với cầu sứ cố định
- Khái niệm điều trị All-on-4 với việc đặt cầu răng tạm thời cố định ngay lập tức.
Một tình huống khó xử thường xuất hiện trong những trường hợp này khi nhổ răng có khả năng cứu chữa. Điều rất quan trọng là bệnh nhân phải hiểu đầy đủ về phương pháp điều trị và đồng ý.
Sau khi tìm hiểu ưu và nhược điểm của tất cả các phương án, bệnh nhân đã quyết định chọn giải pháp cấy ghép implant cho cả hai cung hàm. Bệnh nhân muốn tránh các kỹ thuật ghép xương tiên tiến và không muốn bị mất răng ở bất kỳ giai đoạn điều trị nào, vì vậy, phương pháp điều trị All-on-4 bằng implant đã được lựa chọn dựa trên bằng chứng của Malò và các đồng nghiệp, đòi hỏi phải hy sinh răng còn lại và thu nhỏ xương ổ răng vượt quá đường cười (2014).
Sau đó, hàm giả toàn phần bằng acrylic ở hàm trên và hàm dưới được chế tạo, cho phép chuyển đổi sang cầu răng tạm thời cố định hoặc hàm giả tạm thời ngay tại phòng phẫu thuật, trong trường hợp lực mô-men xoắn đặt implant không phù hợp sau khi mất những răng còn lại bên ngoài đường cười.
Chẩn đoán, lập kế hoạch và điều trị trước
Hình ảnh ba chiều từ CBCT đã được phân tích, cho thấy thể tích xương đủ để đặt năm implant ở cung hàm trên và bốn implant ở cung hàm dưới.
Xây dựng cầu răng tạm thời/hàm giả
Giai đoạn này được hoàn thành bởi một kỹ thuật viên lâm sàng. Cân nhắc tối quan trọng là khớp cắn và thẩm mỹ trong quá trình xây dựng cầu răng tạm thời. Lấy dấu răng ban đầu bằng alginate, bao gồm cả hồ sơ facebow để chuyển sang mặt phẳng ngang. Rìa sáp được điều chỉnh để đảm bảo chiều dài răng cửa, hỗ trợ môi và đường viền má chính xác ở vùng sau để chỉ định chiều rộng hành lang má.
Sau khi lấy dấu răng ban đầu bằng khay, các khay và khối cắn đặc biệt được tạo ra để ghi lại khớp cắn và đánh giá sự gia tăng về chiều dọc. Các mô hình làm việc được đúc và khớp nối bằng cách sử dụng cung mặt. Sau đó, răng được lấy ra khỏi mô hình làm việc và dự đoán lượng xương ổ răng bị giảm. Sau đó, răng acrylic được định vị ở chiều dọc mới cho phục hình cố định.
Việc xây dựng cầu tạm thời được thực hiện bởi kỹ thuật viên lâm sàng — điều này rất hữu ích vì nó loại bỏ một thành phần lớn của sự phỏng đoán khỏi tính thẩm mỹ. Khi tất cả các thông số về tính thẩm mỹ và khớp cắn đều chính xác, hàm giả/cầu răng đã được xử lý sẵn sàng cho giai đoạn cấy ghép.
Quy trình phẫu thuật
Sau khi nhổ răng và chân răng, ổ răng được cắt bỏ và thu nhỏ theo chiều dọc để có được một nền xương rộng xung quanh vai implant. Năm implant (NobelActive™, Nobel Biocare ® ) được đưa vào các vị trí đã định ngay sau khi thu nhỏ mào xương ổ răng. Do thiết kế đặc biệt của nó, implant NobelActive “nén” xương trong quá trình đưa vào, đạt được mức độ ổn định ban đầu cao ngay cả trong các tình huống xương bị tổn thương. Xương hàm hiện tại được sử dụng tối đa để neo các implant, được đưa vào theo đúng kế hoạch.
Các implant được đặt, 4,3 mm x 13 mm, có thể được nhìn thấy trên phim chụp X quang toàn cảnh với các trụ nhiều đơn vị tương ứng được tạo góc từ 0° đến 35°. Độ ổn định ban đầu cần thiết đã đạt được đối với tất cả năm implant ở cung hàm trên và bốn implant ở cung hàm dưới. Tất cả đều có mô-men xoắn chèn trên 35Ncm, được coi là có thể chấp nhận được đối với tải trọng tức thời, do đó có thể tải trọng tức thời.
Phục hồi tức thì
Kỹ thuật viên nha khoa đã chuẩn bị hàm giả tạm thời bằng nhựa cho cả cung hàm trên và dưới trước khi phẫu thuật. Sau khi cấy ghép implant và trụ đa trụ được đặt vào, hàm giả tạm thời bằng nhựa acrylic được đặt vào để kiểm tra khớp cắn, tính thẩm mỹ và đường cười. Vị trí implant được đánh dấu trên hàm giả và tạo lỗ tiếp cận. Các xi lanh tạm thời được lắp vào và một đê cao su được đặt vào để ngăn acrylic đông lạnh bám vào chỉ khâu. Một vật liệu acrylic đông cứng nhanh được sử dụng để cố định các xi lanh bên trong cầu răng tạm thời. Sau đó, hàm giả tạm thời được điều chỉnh chính xác theo vị trí implant và một bộ 12 đơn vị được lắp ngay vào cầu răng nhựa tạm thời cho cung hàm trên và dưới.
Trong giai đoạn lành thương, điều quan trọng là bệnh nhân không được dùng quá nhiều lực trong khi hoạt động. Cầu tạm bằng acrylic được tạo ra mà không có cấu trúc kim loại, nghĩa là áp lực quá mức có thể khiến cầu tạm bị gãy. Để giúp ngăn ngừa điều này và hỗ trợ thành công của cấy ghép, thường được cung cấp máng bảo vệ ban đêm. Chỉ nên ăn thức ăn mềm trong giai đoạn lành thương kéo dài 3 tháng và giải thích cho bệnh nhân về những nguy hiểm của áp lực tải. Bệnh nhân được kiểm tra lại sau 2 ngày mà không thấy đau, sưng hoặc tác dụng phụ nào và rất hài lòng với kết quả.
Một cuộc tái khám được lên lịch 2 tuần sau phẫu thuật; cầu tạm thời được kiểm tra và làm sạch, và các mũi khâu Vicryl ® (Ethicon, Inc.) chưa hấp thụ được tháo ra. Ngoài ra, hoạt động parafunction được kiểm tra trong khi phục hồi tạm thời được đeo.
Phục hồi cuối cùng
Sau 3 tháng lành thương, việc xây dựng cầu răng cuối cùng đã được tiến hành. Kỹ thuật viên nha khoa đã lên kế hoạch cho cầu răng cuối cùng dựa trên phục hồi tạm thời. Nhìn chung, chúng tôi cố gắng nâng cao nhận thức của bệnh nhân về diện mạo trong giai đoạn tạm thời ban đầu, khi thảo luận về kết quả có thể xảy ra. Khung titan được phay chính xác thông qua NobelProcera ® và acrylic tiêm. Khoảng 4 tháng sau phẫu thuật, cầu răng cuối cùng đã được đặt vào. Đồng thời, cầu răng acrylic thứ hai không có thanh phay đã được tạo ra như một cầu răng tạm thời để sử dụng trong trường hợp khẩn cấp.
Công việc xác định
Sử dụng các dấu ấn lấy được vào ngày đặt, các mô hình làm việc đã được tạo ra và một chỉ số silicon của răng tạm thời đã được sử dụng để chế tạo các khối cắn. Ngoài ra, chúng tôi đã tạo ra một khay đặc biệt bằng vật liệu khay quang trùng hợp có độ dày gấp đôi để tối ưu hóa độ cứng. Bằng cách sử dụng chỉ số của các implant mà chúng tôi đã đặt các miếng ghép lấy dấu, chúng tôi có thể đặt các lỗ tiếp cận vào đúng vị trí.
Lấy dấu và cắn ban đầu
Tháo hàm tạm thời trên và kiểm tra nhiều trụ. Đặt mão răng và nẹp bằng kim loại thép không gỉ và vật liệu composite để tránh làm biến dạng trụ lấy dấu. Sau đó lấy dấu. Thực hiện đăng ký mặt nhai và đánh giá chiều dài răng cửa, kích thước theo chiều dọc, đường giữa và hình dạng môi. Trong các dấu lấy, đặt các trụ tương tự và đổ một lớp thạch cao để tạo ra các mô hình làm việc cuối cùng.
Thử nghiệm sáp
Một lần thử sáp được thực hiện bằng cách sử dụng một chỉ số silicon lấy từ răng. Giai đoạn này được hoàn thành trước sự chứng kiến của kỹ thuật viên, người cũng đã kiểm tra tất cả các khu vực. Bất kỳ thay đổi nào do bệnh nhân hoặc tôi yêu cầu đều được kỹ thuật viên chỉnh sửa. Với sự chấp thuận của bệnh nhân, chúng tôi tiến hành gia công kim loại. Khung được phay bằng CAD/CAM. Độ chính xác của sự vừa vặn đã được kiểm tra tại tất cả các trụ cầu và mối quan hệ giữa các cung răng đã được xác nhận và ghi lại.
Ở giai đoạn này, đơn thuốc về màu sắc đã được xác định — việc phục hồi cả cung hàm trên và dưới giúp bệnh nhân có thể tự do lựa chọn màu răng, và bệnh nhân đã quyết định chọn A1. Các miếng dán màu nướu (Ivoclar Vivadent) đã được sử dụng để giúp truyền đạt màu acrylic hồng cần thiết.
Thử nghiệm
Khớp cắn được điều chỉnh để có được một sơ đồ khớp cắn được bảo vệ lẫn nhau, sau đó tính thẩm mỹ được tập trung vào. Các thông số thẩm mỹ chính như vị trí đầu răng cửa, đường giữa, phản xạ môi dưới và hành lang má đều tốt.
Vừa vặn
Với nụ cười vừa sáng hơn vừa rộng hơn, đường viền răng và nướu răng được thể hiện hài hòa. Tất cả các thông số thẩm mỹ và khớp cắn đều được kiểm tra và cuối cùng, cầu răng trên và dưới được siết chặt theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Hiện tại, bệnh nhân đang được kiểm tra lại sau mỗi 3 tháng để đảm bảo vệ sinh răng miệng được duy trì.
Phần kết luận
Trong liệu pháp cấy ghép răng truyền thống, thời gian giữa việc đặt implant và việc lắp răng giả cố định có thể dài và gây khó chịu cho bệnh nhân đeo hàm giả tháo lắp thông thường. Khái niệm điều trị All-on-4 sử
implant nghiêng để phục hồi ngay implant hàm trên và hàm dưới bằng phục hình tạm thời, do đó rút ngắn thời gian phục hồi chức năng của bệnh nhân, giảm xâm lấn phẫu thuật (phẫu thuật ghép xoang), rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí và cải thiện hình dạng thẩm mỹ tự nhiên và khớp cắn chức năng.
Tỷ lệ sống sót tích lũy cao của implant và hàm giả cho thấy rằng khái niệm điều trị All-on-4 với chức năng tức thì, kết hợp với hệ thống implant Nobel Biocare, là phương thức điều trị khả thi cho tình trạng mất răng hoàn toàn ở hàm dưới. Trường hợp cho thấy tải trọng tức thì kết hợp với hàm giả implant nghiêng có thể được coi là phương thức điều trị khả thi cho cung hàm trên và dưới mất răng.
Thông tin tác giả
Moss Osman, BDS, MSc, là người sáng lập Bridge Dental & Implant Clinic. Ông có hơn 13 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực nha khoa cấy ghép, đặc biệt quan tâm đến điều trị cấy ghép trong vùng thẩm mỹ. Là thành viên của ITI, ADI và BSOS, Tiến sĩ Osman cũng là người dùng Straumann® được chứng nhận và là cố vấn được công nhận.
Chia sẻ
