Tiến sĩ Lyndon F. Cooper và Ghadeer N. Thalji trình bày một phương pháp đơn giản hóa để đặt implant phân kỳ

Sự dịch chuyển xa của các implant đầu cuối hỗ trợ hàm giả cố định được hỗ trợ bằng implant ở hàm dưới (ISFD) đòi hỏi phải sử dụng các trụ cầu điều hòa về mặt hình học sự sắp xếp không song song của các implant và cho phép các trụ cầu song song tương đối. Mục đích của báo cáo trường hợp này là minh họa việc sử dụng thay thế các trụ cầu giao diện hình nón để đơn giản hóa việc xây dựng ISFD hàm dưới được hỗ trợ bởi bốn implant với độ phân kỳ dự định.

Chẩn đoán và kế hoạch điều trị
Một nam giới 57 tuổi đến để điều trị tình trạng mất răng hàm dưới. Khám lâm sàng phát hiện răng nanh hàm trên bên trái và răng tiền hàm đầu tiên bị sâu không thể phục hồi và răng cửa bên hàm trên bên trái bị nghiêng về phía lưỡi (Hình 1A-1C). Sau khi thảo luận về các phương án điều trị tình trạng mất răng hàm dưới bao gồm hàm giả thông thường, hàm giả cố định được giữ bằng implant và hàm giả cố định được hỗ trợ bằng implant, bệnh nhân đã chọn phục hồi bằng bốn implant hỗ trợ ISFD hàm dưới được chế tạo bằng hợp kim titan và veneer nhựa.

Kế hoạch điều trị được thực hiện bằng cách sử dụng thông tin thu thập được từ biểu đồ lâm sàng, phim chụp X-quang gắn trên răng và phim chụp X-quang toàn cảnh (Hình 2A-2C). Đánh bóng chẩn đoán được thực hiện để tiết lộ phục hồi dự kiến ​​của răng cửa bên trái hàm trên và thay thế răng tiền hàm đầu tiên bên phải hàm trên bằng hàm giả cố định. Thiết lập hàm giả hàm dưới được đánh bóng để mô tả vị trí của răng cho hàm giả tạm thời và hàm giả cuối cùng được đề xuất (Hình 3). Mối quan hệ xương loại III được điều chỉnh theo sự sắp xếp răng loại I.

Sau khi xem xét phương pháp điều trị và có được sự đồng ý có hiểu biết, các biện pháp chẩn đoán bổ sung cho phương pháp điều trị phẫu thuật đã được thực hiện. Hàm giả hàm dưới được đóng lọ và xử lý trong nhựa trùng hợp nhiệt (Lucitone ^® 199, Dentsply) bằng kỹ thuật nén thông thường. Sau đó, hàm giả hàm dưới được sao chép bằng nhựa cản quang (nhựa acrylic cản quang Biocryl-X, Great Lakes Orthodontics) được trùng hợp trong khuôn bột trét phòng thí nghiệm tùy chỉnh (Hình 4A-4B).

Hình ảnh chụp cắt lớp chùm nón được tạo ra khi bệnh nhân đeo mẫu chụp X-quang này và các tệp DICOM được nhập vào phần mềm lập kế hoạch (Dentsply Implants). Bốn implant được đặt trong xương hàm dưới và liên quan đến răng giả được hình dung (Hình 5A). Việc lựa chọn và đặt implant được thực hiện để tính đến độ ổn định ban đầu và tích hợp xương, kích thước phục hồi và chiều dài dầm chìa tối thiểu cho sự phân bố có sẵn của implant. Mục tiêu lập kế hoạch được nhắm mục tiêu là đảm bảo có ít nhất bốn implant dài >10 mm, kích thước phục hồi >10 mm và phân bố implant trước sau >10 mm (English 1990; Rangert và cộng sự, 1989) để cho phép dầm chìa của một răng tiền hàm và một răng hàm (khoảng 15 mm). Để đạt được các mục tiêu này, cần phải tạo góc xa (Hình 5B) của implant cuối cùng và phẫu thuật tạo hình ổ răng để đảm bảo kích thước phục hồi thích hợp.

Điều trị phẫu thuật
Bốn implant (OsseoSpeed™ TX, 4.0S x 11mm tại các vị trí LL4, LR2 và LR4, và Implant Dentsply 3.5S x 11mm tại LL2) được đặt vào xương hàm dưới cạnh khớp hàm. Dưới gây tê tại chỗ, một vạt niêm mạc xương được nâng lên từ vùng răng hàm bên trái đến vùng răng hàm bên phải của xương hàm. Phẫu thuật tạo hình ổ răng được thực hiện từ vùng răng tiền hàm bên trái đến vùng răng tiền hàm bên phải với việc loại bỏ khoảng 4 mm mào xương (Hình 6A). Điều này dẫn đến việc bộc lộ mào xương hàm dưới có chiều rộng khoảng 5 mm-6 mm theo chiều ngang má trong và cung cấp thêm 3 mm kích thước phục hồi. Sử dụng mẫu X quang với các hướng dẫn đường kính 2,5 mm được định hướng thích hợp được khoan để định hướng phẫu thuật, các lỗ cắt xương 2,0 mm đã được đặt vào độ sâu 4 mm-5 mm qua mẫu. Sau khi khẳng định hướng thích hợp của bốn lỗ cắt xương, mỗi lỗ cắt xương được mở rộng tuần tự thành 11,0 mm x 3,7 mm cho các vị trí LL4, LR2 và LR4 và 11,0 mm x 3,2 mm cho LL2 theo giao thức khuyến nghị của nhà sản xuất implant (Hình 6B). Sau đó, các implant 11,0 mm x 4,0 mm hoặc 11,0 mm x 3,5S được đặt vào mỗi lỗ cắt xương với độ ổn định ban đầu (Hình 6C).

Tiếp theo, một trụ giao diện hình nón (Uni-Abutment, Dentsply Implants) được đặt bằng lực mô-men xoắn bằng tay vào mỗi trong bốn implant, và niêm mạc được khâu theo chu vi vào mỗi trụ (Hình 7A-7B). Trên mỗi trụ giao diện hình nón 20º, các trụ tạm thời bằng titan gia công (Cấy ghép Dentsply) được đặt bằng vít cầu hình lục giác chỉ bằng lực ấn của ngón tay. Các khoang tiếp cận của trụ được đổ đầy vật liệu lấy dấu VPS để loại trừ nhựa acrylic. Toàn bộ hàm giả được cắt bớt để chứa các trụ tạm thời nhưng vẫn giữ nguyên toàn bộ phần mở rộng của các vành.

Sau khi đóng, sự trùng hợp của khớp nối tối đa của hàm giả tại mối quan hệ tâm đã xác nhận rằng các trụ tạm thời không làm dịch chuyển hướng của hàm giả. Tại vị trí đó, mỗi trụ tạm thời trong bốn trụ được kết hợp vào hàm giả bằng nhựa acrylic tự trùng hợp với một đê cao su được đặt bên dưới các trụ để bảo vệ vị trí phẫu thuật. Sau đó, hàm giả chuyển đổi được tinh chỉnh bằng cách loại bỏ các vành và loại bỏ phần mở rộng của dầm chìa ra ngoài các múi giữa của răng hàm đầu tiên. Hàm giả được đưa vào bằng bốn vít cầu lục giác và các lỗ tiếp cận được lấp đầy bằng vật liệu VPS.

Điều trị phục hồi
Sau 8 tuần lành thương, bệnh nhân quay lại để lấy dấu trụ để chế tạo hàm giả cuối cùng. Đầu tiên, lấy một bản ghi chép liên khớp cắn sử dụng hàm giả tạm thời hiện có ở mối quan hệ tâm. Sau đó, tháo hàm giả chuyển đổi tạm thời, xác minh độ ổn định của implant và trụ, và lấy dấu trụ implant ở mức giao diện hình nón 20º bằng khay chứa và vật liệu lấy dấu VPS.

Bản đúc chính được đổ để kết hợp các giao diện hình nón 20º tương tự mà không cần đúc mô mềm (Hình 8A-8B). Một chỉ số xác minh được chế tạo bằng cách sử dụng bốn mão răng và nhựa acrylic (GC Pattern Resin™) (Hình 9). Chỉ số xác minh đã được thử nghiệm lâm sàng để xác nhận độ chính xác của bản đúc chính. Phục hình chuyển đổi tạm thời và hồ sơ khớp cắn được sử dụng để gắn bản đúc chính hàm dưới theo đúng mối quan hệ với bản đúc hàm trên. Một bóng râm đã được thực hiện để chế tạo phục hình cuối cùng bằng cách sử dụng răng composite/nhựa nanohybrid (SR Phonares ^® II, Ivoclar Vivadent ^® ).

Quy trình phòng xét nghiệm
Việc chế tạo hàm giả hàm dưới đòi hỏi phải thiết kế CAD/CAM và phay thanh hợp kim titan. Đối với quy trình này, nha sĩ phải cung cấp cho phòng xét nghiệm hoặc trung tâm phay a) bản đúc mẫu, b) chỉ số xác minh xác nhận vị trí của các phần tương tự trong khuôn, c) bản sao của hàm giả hàm dưới hoặc dấu ấn của hàm giả chuyển đổi hiện có. Không cần khớp nối cho thiết kế CAD/CAM và sản xuất khung phay.

Thiết kế của khung phải tính đến vị trí của răng và phải giải quyết các mối quan tâm về chức năng áp đặt. Trong trường hợp này, thiết kế khung sử dụng thiết kế “Y” hiệu quả để cung cấp khả năng chống biến dạng và độ bền (Hình 10A-10B). Các vùng của khung xa các khu vực tiếp cận vít được gia cố để tính đến các ứng suất đã biết tích tụ trong khu vực này của các thanh dầm. Lưu ý rằng thiết kế nằm trong các đường viền của hàm giả được quét và không được can thiệp vào răng giả.

Độ nghiêng xa của implant không cản trở việc sử dụng trụ cầu đơn giản vì các trụ cầu này có giao diện hình nón 20º cho khung. Trong hầu hết các trường hợp, sự dịch chuyển của implant dẫn đến vít tiếp cận thoát ra khỏi vùng răng tiền hàm thứ nhất hoặc thứ hai liên quan đến góc khoảng 25º giữa hai implant và dễ dàng được điều chỉnh bằng góc 40º giữa hai trụ cầu giao diện hình nón 20º (Hình 11). Không cần thành phần trụ cầu góc. Không cần đánh giá độ vừa vặn của khung do độ chính xác của quá trình sản xuất và việc cung cấp chỉ số xác minh.

Sau khi khung được giao, nó được chuyển đến khớp nối và răng composite nanohybrid/PMMA (SR Phonaris II, Ivoclar Vivodent) được sắp xếp trong sáp đế để thử nghiệm và đánh giá cuối cùng (Hình 12A).

Trong trường hợp cụ thể này, một implant được đặt đối diện với mặt phẳng răng trước. Điều này là do sự chuyển đổi mối quan hệ Class III của xương thành mối quan hệ răng Class I.

Một cách tiếp cận để giải quyết sự can thiệp của việc tiếp cận vít với các khía cạnh thẩm mỹ của răng cửa là chế tạo phục hình veneer acrylic với răng giả được xóa khỏi vị trí tiếp cận vít gây hại trong quá trình chế tạo. Cách tiếp cận này được áp dụng trong thiết kế và triển khai chế tạo phục hình (Hình 12B).

Khung kim loại cho răng giả cố định được hỗ trợ bằng implant thường yêu cầu làm mờ màu kim loại. Điều này có thể được thực hiện bằng nhiều phương pháp khác nhau bao gồm ứng dụng vật liệu có keo và không có keo. Một cách tiếp cận sáng tạo khác là anot hóa nền kim loại hợp kim titan thành màu hồng (Hình 13A-13B). Công nghệ này có sẵn trên thị trường (AccuFrame ^® Plus, Cagenix™, Memphis, Tennessee) và đã được áp dụng trong trường hợp này.

Sau khi thử răng và bệnh nhân chấp nhận, quá trình chế tạo ISFD được hoàn thành bằng quy trình thông thường bao gồm nhuộm màu đế nhựa acrylic bằng acrylic tạo bóng màu trắng, đỏ và melanin (bộ nhuộm răng giả Kayon ^® , Englewood, New Jersey). Ngay trước khi đóng bình răng giả, răng cửa bên cản trở việc tiếp cận vít cầu răng đã được lấy ra khỏi sáp (Hình 14).

Giao diện giữa răng và sáp đế được tinh chỉnh, sau đó hàm giả sáp cuối cùng được đúc trong thạch cao. Đế nhựa acrylic và răng được trùng hợp và tách khuôn, và hàm giả không có răng cửa bên được lộ ra (Hình 15A-15C). Răng cửa bên dễ dàng lắp vào nhựa acrylic của người nhận chứa lỗ vít, và toàn bộ hàm giả cuối cùng được đánh bóng.

Giao hàng và chăm sóc theo dõi
Hàm giả đã xử lý được giao bằng bốn vít cầu răng được siết chặt đến 15Ncm. Trước khi đóng vít tiếp cận và đặt răng cửa bên, một bức ảnh khớp cắn đã được chụp và đưa cho bệnh nhân. Tất cả các vít cầu răng lục giác đều được phủ bằng viên bông. Răng cửa bên được lắp vào vỏ nhựa acrylic của người nhận và dán cố định bằng nhựa acrylic sửa chữa và lót cứng tự đông ProTech Plus ^® (Sản phẩm chuyên nghiệp ProTech). Lỗ tiếp cận vít thoát ra khỏi nhựa răng giả màu hồng được lấp đầy bằng nhựa triad sợi màu hồng (Dentsply) và các lỗ tiếp cận vít thoát ra khỏi răng tiền hàm được lấp đầy bằng nhựa composite màu A3.5 (Kerr, Orange, California). Các bề mặt này được phủ Vaseline ^® , làm mịn bằng ngón tay đeo găng, sau đó trùng hợp bằng ánh sáng để tránh đánh bóng. Sự khớp cắn được xác minh bằng cách sử dụng hình ảnh giấy khớp nối và các điểm tiếp xúc đối xứng hai bên trong sự khớp cắn trung tâm như được chứng minh bằng cách sử dụng miếng đệm (Hình 16A-16E).

Tóm tắt
Việc sử dụng trụ cầu thiết kế hình nón cho phép dịch chuyển implant theo hướng không song song mà không làm tăng thêm độ phức tạp (vít bổ sung, các thành phần góc cụ thể hoặc trụ cầu tùy chỉnh) cho các thành phần cần thiết để phục hồi. Cấu hình 20º được minh họa ở đây cung cấp sức đề kháng dọc theo giao diện trụ cầu/chân giả góp phần vào sự ổn định của vít cầu.

Việc sử dụng CAD/CAM để sản xuất khung không loại trừ việc sử dụng trụ riêng lẻ trong quá trình xây dựng. Việc đặt trụ có độ bền và tiện ích cho phép quản lý lâm sàng chân răng giả ở cấp độ mô hoặc trên mô.

Thông tin tác giả

Lyndon F. Cooper, DDS, Tiến sĩ, là phó khoa nghiên cứu và trưởng khoa sinh học miệng tại Đại học Illinois ở Chicago. Trước đây ông từng là giám đốc chương trình phục hình răng tiên tiến và giáo sư danh dự Stallings tại Đại học North Carolina. Ông là cựu chủ tịch của American College of Prosthodontists.

Ghadeer N. Thalji, BDS, Tiến sĩ, là trợ lý giáo sư tại Khoa Phục hình răng tại Đại học Iowa. Bà là Nhà ngoại giao của Hội đồng Phục hình răng Hoa Kỳ.