Tiến sĩ Filipe Amante và Patrik Zachrisson mô tả việc sử dụng liệu pháp nhổ răng một phần trong trường hợp gãy thân răng cửa bên hàm trên

Việc sử dụng cấy ghép răng tích hợp xương để thay thế răng mất hoặc răng không còn hy vọng hiện được coi là một trong những lựa chọn điều trị tốt nhất trong nha khoa trên toàn thế giới. Kể từ khi kỹ thuật này được Brånemark giới thiệu với thế giới cách đây vài thập kỷ, nha khoa cấy ghép đã tiến bộ vượt bậc, được thúc đẩy bởi một nghiên cứu tích cực và liên tục đã thúc đẩy các vật liệu, phương pháp và kỹ thuật phát triển.

Nhiều năm kinh nghiệm và dữ liệu lâm sàng đã chứng minh rằng phức hợp quanh implant đóng vai trò thiết yếu đối với sự ổn định ngắn hạn đến dài hạn của phục hình implant. Hơn nữa, tài liệu đã chỉ ra rằng việc tôn trọng và bảo tồn khu vực tinh tế và quan trọng này là điều cần thiết để đạt được thành công lâu dài và khả năng dự đoán trong nha khoa implant.

Sau khi nhổ răng, có sự tái tổ chức vùng nha chu ảnh hưởng đến thể tích mô mềm và mô cứng và tưới tiêu. Nhiều ấn phẩm đã xác nhận rằng, sau khi mất răng, có sự biến đổi về kích thước diễn ra trên đường viền mào xương ổ răng (Amler, et al., 1960; Schropp, et al., 2003; Araújo và Lindhe, 2005; Fickl, et al., 2008a), đặc biệt đáng chú ý ở vùng phía trước.

Hơn nữa, tình trạng thiếu hụt mô mềm và mô cứng có thể ảnh hưởng đến vị trí cấy ghép tối ưu và ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ tổng thể cũng như tiên lượng lâu dài của các loại phục hình được hỗ trợ bằng cấy ghép (Hurzeler và cộng sự, 2010).

Việc cấy ghép implant nha khoa ngay sau khi nhổ răng và một số kỹ thuật tái tạo xương có hướng dẫn (GBR) đã được mô tả và sử dụng trong nhiều năm, nhưng bất chấp mọi tiến bộ trong phẫu thuật tăng cường xương và phẫu thuật nha chu, vẫn còn yếu tố không thể đoán trước khi toàn bộ phần răng bị nhổ bỏ.

Các phương pháp như thủ thuật tăng cường mô mềm và mô cứng, tạm thời hóa ngay lập tức, đặt implant không vạt, đặt implant ở vị trí vòm miệng nhiều hơn và sử dụng chuyển đổi nền tảng (Baumer, et al., 2015) đã được sử dụng để cố gắng giải quyết tình trạng không thể đoán trước này. Mặc dù các kỹ thuật này có những tác động tích cực, nhưng người ta vẫn chấp nhận rộng rãi rằng chỉ có thể đạt được kết quả thẩm mỹ tối ưu trong những trường hợp cụ thể (Khzam, et al., 2015), vì không thể ngăn ngừa hoặc bù đắp hoàn toàn những thay đổi của mô (Esposito, et al., 2012; Chen và Buser, 2014; Lin, et al., 2014).

Những thay đổi rõ rệt sau khi nhổ răng dường như là do mất dây chằng nha chu và chấn thương liên tiếp, đặc biệt là ở mảng xương má (Araújo và Lindhe, 2005).

Trong thập kỷ qua, một số bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu đã đề xuất rằng, trong những trường hợp lâm sàng cụ thể khi cấy ghép implant nha khoa ngay lập tức, thay vì nhổ toàn bộ răng không còn hy vọng, có thể để lại một mảnh xương má tại chỗ thông qua liệu pháp nhổ một phần (PET) hoặc “kỹ thuật màng chân răng”.

Phương pháp này cho phép bảo tồn dây chằng nha chu và do đó tránh được sự gián đoạn động lực của nha chu, cho phép bảo tồn thể tích mô mềm, mô cứng và mạch máu lý tưởng.

Một số nghiên cứu in vivo và in vitro đã cho thấy kết quả khả quan để hỗ trợ cho phương pháp này. Năm 2010, Hürzeler và cộng sự đã mô tả kỹ thuật che ổ răng (SST) với một bài viết liên quan đến đánh giá mô học ở một con chó săn thỏ. Giao thức bao gồm nhổ một phần răng, để lại một mảnh má tại chỗ (che), sau đó là cấy ghép răng ngay lập tức.

Kết quả cho thấy không có sự tiêu xương của mảnh chân răng và cũng không có xi măng mới hình thành trên bề mặt implant. Hơn nữa, đã ghi nhận sự bảo tồn mô mềm và cứng ở má tuyệt vời và sự tích hợp xương thành công trên lâm sàng của implant. Bäumer và cộng sự (2015) đã tiến hành một nghiên cứu thí điểm tập trung vào quan sát về mặt mô học, lâm sàng và thể tích của mào xương ổ răng và implant sau một giao thức tương tự. Kết quả cũng hứa hẹn như nhau và kết luận rằng dây chằng nha chu của đoạn răng vẫn khỏe mạnh; có sự thay đổi thể tích nhỏ của đường viền mào xương và có sự tiếp xúc trực tiếp giữa xương và implant.

Kể từ đó, một số lượng lớn các báo cáo ca lâm sàng đã xuất hiện, với kết quả đầy hứa hẹn và thời gian theo dõi dài hơn đã quan sát được hình ảnh lâm sàng và độ ổn định của mô mềm và mô cứng quanh implant, cũng như đánh giá những thay đổi về thể tích của đường viền má bị ảnh hưởng trong thời gian dài.

Các kết quả có được cho đến nay dường như cho thấy PET có thể làm giảm phạm vi điều trị và giảm căng thẳng cũng như đau đớn cho bệnh nhân (Hürzeler và cộng sự, 2010).

Hơn nữa, kỹ thuật này còn có những ưu điểm bổ sung: Không tốn thêm chi phí cho vật liệu; giảm bệnh đi kèm; có thể áp dụng khi có bệnh lý đỉnh; và giảm can thiệp phẫu thuật (Chen, 2013). Mặc dù có những kết quả khả quan và những lợi ích tiềm năng được nêu bật trong tài liệu, PET chỉ nên được coi là phù hợp với những trường hợp lâm sàng cụ thể.

Baumer và cộng sự (2015), trong một nghiên cứu lâm sàng theo dõi 5 năm, đã xác định các tiêu chí loại trừ sau đây đối với SST: răng có bệnh nha chu hiện tại/trước đây; răng bị gãy chân răng theo chiều dọc ở mặt má; răng bị gãy theo chiều ngang ở/dưới mức nướu; răng mắc các bệnh lý khác ảnh hưởng đến phần má của chân răng, ví dụ như tiêu xương bên ngoài hoặc bên trong, ngoại trừ bệnh lý chóp; người hút thuốc nhiều; không có răng bên cạnh; vệ sinh răng miệng kém; và không có khả năng đưa ra sự đồng ý hợp lệ.

Mục đích của bài viết này là mô tả việc sử dụng PET trong trường hợp gãy thân răng cửa bên hàm trên. Một implant nha khoa đã được đặt ngay lập tức và sau đó được phục hồi bằng mão răng được chế tạo tại chỗ bằng quy trình làm việc kỹ thuật số.

Ca lâm sàng

Bệnh nhân, một nam giới 63 tuổi, được Tổng giám đốc giới thiệu đến để tham vấn nhằm mục đích thay thế răng cửa bên trái hàm trên bị gãy. Răng bị gãy ở mức nướu sau khi đã điều trị tủy và bọc mão răng trong nhiều năm. Tổng giám đốc đã thảo luận trước đó về các phương án thay thế khác nhau như cầu răng và răng giả, nhưng bệnh nhân vẫn kiên quyết muốn thay thế răng bằng cấy ghép nha khoa.

Ông khỏe mạnh và cân đối, không dùng bất kỳ loại thuốc nào và trước đây là khách hàng thường xuyên của phòng khám nha khoa. Ông có hàm răng đã được phục hồi đáng kể, vệ sinh răng miệng tốt, không có bằng chứng về sâu răng hoạt động hoặc bệnh nha chu khác, không hút thuốc và báo cáo rằng ông thỉnh thoảng uống rượu.

Sau khi thảo luận về các phương án điều trị khác nhau, bệnh nhân đồng ý thực hiện một chuỗi hồ sơ lâm sàng bao gồm chụp CBCT, lấy dấu răng alginate trên và dưới (để làm mô hình nghiên cứu và hướng dẫn phẫu thuật), lấy dấu răng bằng bột nhão/rửa silicone hàm trên (để gắn cầu răng Maryland tạm thời), cũng như một chuỗi ảnh chụp trong miệng và ngoài miệng.

Giao thức lập kế hoạch điều trị cấy ghép được thực hiện tại phòng khám của tác giả bao gồm việc lập một tài liệu mở rộng và toàn diện bao gồm tất cả thông tin thu thập được trong giai đoạn điều trị ban đầu và được gửi trước cho bệnh nhân để có đủ thời gian đọc, tiếp thu và hy vọng là hiểu đầy đủ thông tin. Bệnh nhân được trình bày với hai tình huống lâm sàng: một phương pháp tiếp cận truyền thống hơn bao gồm việc nhổ toàn bộ răng bị kết án, sau đó là cấy ghép implant ngay lập tức hoặc chậm trễ (có thể bao gồm các thủ thuật tăng cường xương và/hoặc mô mềm), hoặc nhổ một phần răng với việc cấy ghép implant ngay lập tức mà không cần phải nâng vạt như mô tả trong SST.

Hình 10A và 10B: Hình ảnh trong miệng sau 3 tháng phẫu thuật với thân máy quét tại chỗ

Sau một hồi cân nhắc, bệnh nhân quyết định thực hiện phương pháp thứ hai vì nó ít xâm lấn và bảo thủ hơn. Ông thú nhận rằng ông thấy triển vọng thực hiện thủ thuật phẫu thuật không vạt và kết quả thẩm mỹ cuối cùng tốt hơn khá hấp dẫn, mặc dù biết rằng kỹ thuật này không được ghi chép nhiều như phương pháp thay thế truyền thống hơn. Sau đó, cuộc hẹn phẫu thuật đã được đặt và vào ngày đó, bệnh nhân được trao cơ hội đặt câu hỏi về thủ thuật và các rủi ro liên quan, và đã ký vào mẫu đơn đồng ý.

Không có khiếu nại mới hoặc thay đổi y tế nào được báo cáo trước phẫu thuật và bệnh nhân được dùng một liều kháng sinh dự phòng — 3g amoxicillin 1 giờ trước khi tiến hành thủ thuật. (Không có báo cáo nào về dị ứng hoặc quá mẫn với bất kỳ loại thuốc nào.) Sau đó, bệnh nhân được gây mê bằng cách tiêm hai ống Septanest (articaine) (Septodont) đã được tiêm vào má và vòm miệng. Sau đó, một giao thức khử trùng chuẩn hóa nghiêm ngặt đã được thực hiện để chuẩn bị cho bệnh nhân và phòng phẫu thuật, bao gồm việc đặt khăn phủ vô trùng trên tất cả các bề mặt làm việc và sử dụng áo choàng và mũ vô trùng cho nhân viên lâm sàng và bệnh nhân.

Sau đó, bệnh nhân được khử trùng ngoài miệng và trong miệng bằng dung dịch chlorhexidine 0,20% + PVP-VA và axit hyaluronic, và quy trình phẫu thuật bắt đầu bằng việc cắt bỏ phần chân răng còn lại. Đây là một quá trình rất tinh tế bắt đầu bằng việc cắt nửa phần giữa xa của chân răng, tách chân răng thành các mảnh má và vòm miệng.

Một số tài liệu khuyên nên sử dụng mũi khoan cầm tay chậm tương tự như mũi khoan được sử dụng trong điều trị ống tủy lại, trước khi cắt bán phần chân răng, đặc biệt là trong trường hợp răng ống tủy đơn (hiện nay có bộ dụng cụ khoan PET chuyên dụng cho mục đích này). Trong trường hợp này, người ta đã chọn cách cẩn thận loại bỏ mảnh xương vòm miệng, nhưng trong một số trường hợp, có thể thực hiện cắt xương trực tiếp qua mảnh xương vòm miệng và sau khi hoàn tất, có thể loại bỏ các mảnh xương gần/vòm miệng.

Điều cực kỳ quan trọng là phải đảm bảo không có áp lực nào tác động lên tấm chắn má khi loại bỏ các phần không mong muốn của răng, vì điều cần thiết là không làm xáo trộn vùng nha chu má, đây là yếu tố quan trọng quyết định sự thành công của kỹ thuật. Sau đó, phẫu thuật cắt xương được thực hiện bằng chụp X-quang quanh chóp bằng chốt song song để xác nhận góc chính xác và loại trừ mọi vấn đề có thể xảy ra khác, và cấy ghép Implant Osstem TSIII 4,5 x 11,5 mm với mô-men xoắn khoảng 35Ncm.

Vị trí của implant trong ổ răng đi theo đường đi ban đầu của chân răng song song với các răng lân cận và hơi chếch về phía vòm miệng để đảm bảo không tiếp xúc trực tiếp với tấm chắn ổ răng. Khoảng cách giữa implant và tấm chắn ổ răng sau đó sẽ được lấp đầy bằng cục máu đông và thường không cần sử dụng vật liệu tăng cường xương hoặc màng; trong trường hợp cụ thể này, một phần bọt biển collagen (ParasorbA ^® , Resorba ^® ) đã được sử dụng.

Một số tác giả tin rằng việc sử dụng protein nền men răng (Emdogain ^® , Straumann ^® ) có thể được áp dụng trong khoảng trống này và giúp khởi động quá trình hình thành xi măng mới, có thể hỗ trợ ngăn ngừa tình trạng tiêu chân răng về lâu dài (Baumer, et al., 2017). Một nắp chữa lành đã được đặt cùng với một mũi khâu duy nhất 6-0 Prolene ^® (Ethicon) và theo kế hoạch, một cầu Maryland liên kết đã sẵn sàng để lắp vào ngày hôm đó để tạm thời hóa khu vực một cách đầy đủ.

Các kỹ thuật viên được hướng dẫn xây dựng cầu răng theo giải phẫu không gây áp lực không mong muốn lên mô mềm bên dưới và bệnh nhân rất hài lòng với kết quả ở giai đoạn này.

Bệnh nhân được hướng dẫn toàn diện sau phẫu thuật, bao gồm súc miệng bằng nước súc miệng chlorhexidine 0,12% 3 lần mỗi ngày trong tuần đầu tiên và được khuyên dùng paracetamol và/hoặc ibuprofen 3 lần mỗi ngày trong 72 giờ đầu tiên. Bệnh nhân được khám lại sau một tuần và báo cáo không có cảm giác khó chịu sau phẫu thuật.

Về mặt lâm sàng, mô mềm và cầu tạm thời trông ổn, không có bằng chứng viêm hoặc các triệu chứng bệnh khác. Mười một tuần sau đó, bệnh nhân quay lại để đánh giá sự tích hợp xương của implant và hình dạng của các mô mềm xung quanh.

Chụp X-quang quanh chóp cho thấy kết quả khả quan với sự hiện diện hài lòng của xương xung quanh implant và giữa các sợi chỉ, và thể tích mô mềm vẫn ổn định và trông khỏe mạnh. Bệnh nhân báo cáo không có cảm giác khó chịu và khá hài lòng với cầu răng dán tạm thời sau đó được tháo ra.

Sau đó, một Ti-Base được lắp vào và một dấu ấn kỹ thuật số được lấy bằng CEREC Omnicam (Dentsply Sirona). Một mão răng sứ IPS e.max ^® (Ivoclar Vivadent) được chế tạo tại chỗ, nhuộm màu, định tính theo đó và lắp vào Ti-Base, và được lắp vào cùng ngày hôm đó.

Góc nhìn quanh chóp răng xác nhận sự ăn khớp của các vật cố cấy ghép, và mão răng được siết chặt đến 25Ncm theo lời khuyên của nhà sản xuất, và đường vào vòm miệng được phủ bằng vật liệu composite chảy sau khi đặt một số băng Teflon để bảo vệ đường vào vít.

Đã kiểm tra khớp cắn và không cần điều chỉnh. Sau đó, bệnh nhân được hướng dẫn về vệ sinh răng miệng (khuyến nghị nên đến gặp chuyên gia vệ sinh răng miệng thường xuyên) và được khuyên nên quay lại để tái khám. Sau 12 tháng, bệnh nhân được tái khám và báo cáo không có vấn đề gì. Hơn nữa, thể tích mô mềm dường như vẫn được duy trì và không có bằng chứng nào về đau, viêm, di động hoặc các triệu chứng bệnh khác.

Phần kết luận

Quyền lợi của một nha sĩ và có thể tạo ra sự khác biệt trong cuộc sống của mọi người đi kèm với một gánh nặng lớn và trách nhiệm liên tục trong việc cập nhật các kỹ năng của chúng tôi để đảm bảo chúng tôi cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt nhất có thể cho bệnh nhân của mình. Nghiên cứu khoa học và lâm sàng đang diễn ra trong nha khoa liên tục cung cấp cho chúng tôi các lựa chọn điều trị mới và cải tiến để giúp bệnh nhân của chúng tôi theo cách tốt nhất có thể, và sứ mệnh của chúng tôi là những nha sĩ hiện đại là luôn cập nhật những đổi mới trong lĩnh vực của mình.

PET hiện đã được ghi chép trong hơn một thập kỷ. Các kết quả thu được vô cùng hứa hẹn và ngày càng được hỗ trợ bởi dữ liệu lâm sàng liên tục xuất hiện. Tuy nhiên, điều quan trọng nhất là mỗi trường hợp lâm sàng được đánh giá riêng, cụ thể là về việc lựa chọn trường hợp và — rất quan trọng — kinh nghiệm và sự tự tin về mặt lâm sàng của bác sĩ phẫu thuật nha khoa thực hiện quy trình.

Các khái niệm về bảo tồn, giảm bệnh đi kèm và kết quả thẩm mỹ lý tưởng được bảo vệ bởi PET rất hấp dẫn, nhưng nếu lựa chọn ca bệnh và hoàn thiện kỹ thuật không đầy đủ, đây có thể là con đường dẫn đến thảm họa.

Đối với trường hợp lâm sàng cụ thể này, PET tỏ ra cực kỳ hữu ích và kết quả đạt được khá xứng đáng cho cả bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng. Các tác giả đồng ý rằng cần có thêm dữ liệu lâm sàng để kỹ thuật này được coi là phương pháp tiếp cận chính thống hơn nhưng, tuy nhiên, tình trạng hiện tại của nghệ thuật cho thấy kỹ thuật này có thể ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong tương lai của nha khoa cấy ghép.