Tiến sĩ Komal Suri thảo luận về các nguyên tắc thiết kế nụ cười khi xử lý răng già với nhiều phục hình

Ngày càng có nhiều bệnh nhân đến phòng khám của chúng tôi là những người có hàm răng đang dần suy yếu. Tôi được tiếp xúc hàng ngày với những bệnh nhân cần thay thế răng đã mất, phục hồi răng bị mòn và đổi màu, và những bệnh nhân có răng lung lay và muốn có thể hoạt động bình thường. Thông thường, bệnh nhân chỉ nhận thức được vùng bị mất tại chỗ và chỉ tập trung vào việc giải quyết vùng đó trong miệng; một hoặc hai răng lung lay, một hoặc hai khoảng trống cần trám, răng cửa bị mòn và đổi màu.

Là chuyên gia, chúng tôi có trách nhiệm cung cấp cho bệnh nhân giải pháp cho vấn đề của họ có hiệu quả lâu dài, có thể dự đoán được và không làm tăng tốc độ suy thoái của răng xung quanh và các cấu trúc hỗ trợ.

Độ bền và khả năng dự đoán của phương pháp điều trị không chỉ xuất phát từ bản thân quá trình phục hồi mà còn từ việc giải quyết nguyên nhân gây ra sự cố và hư hỏng để quá trình phục hồi được thực hiện cho bệnh nhân không bị hỏng theo cùng một cách như răng tự nhiên. Điều này cần được giải thích cho bệnh nhân tại buổi tư vấn ban đầu để họ có thể hiểu tại sao cần phải đánh giá và chẩn đoán kỹ lưỡng. Theo kinh nghiệm của tôi, bệnh nhân luôn đồng ý với lý do này và hiểu rằng cần phải kiểm tra chi tiết để xác định đúng kế hoạch điều trị cho họ.

Điều này cho phép thực hiện điều trị nha khoa toàn diện và có thể áp dụng phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa khi cần thiết.

 

 

 

 

 

 

 

Vai trò của sự tắc nghẽn

Khi đánh giá tình trạng mất răng của bất kỳ bộ răng nào, bạn nên cố gắng xác định nguyên nhân gốc rễ của vấn đề và các yếu tố thứ cấp có thể đẩy nhanh quá trình mất răng, xương hoặc cấu trúc răng.

Vai trò của sâu răng và bệnh nha chu trong việc làm suy giảm sức khỏe răng miệng đã được ghi nhận từ lâu. Mặc dù nhiều nha sĩ thừa nhận vai trò của tình trạng khớp cắn, nhưng họ không mấy tin tưởng vào tình trạng này do thiếu hiểu biết về các yếu tố khớp cắn, thiếu hiểu biết về cách xử lý điều trị và không có khả năng giải thích điều này cho bệnh nhân. Việc điều trị thường có thể toàn diện hơn nếu các vấn đề về khớp cắn được tính đến (Davies, et al., 2001; Svanberg, et al., 1995). Do đó, cần hiểu rõ hơn về các yếu tố này và phương thức điều trị.

Chấn thương khớp cắn

Chấn thương khớp cắn nguyên phát là kết quả của lực cắn quá mức tác động lên răng hoặc những răng có cấu trúc hỗ trợ bình thường. Chấn thương khớp cắn thứ phát xảy ra khi lực cắn bình thường/quá mức gây chấn thương cho răng hoặc những răng có cấu trúc hỗ trợ nha chu bị suy giảm.

Các yếu tố gây ra chấn thương khớp cắn:

• Tăng lực cắn
• Cơ nhai quá khổ
• Xu hướng nghiến chặt — liên quan đến loại hàm
• Nghiến răng thường xuyên
• Chấn thương khớp cắn nguyên phát
• Giảm hỗ trợ xương
• Bệnh sau thời kỳ kinh nguyệt
• Chấn thương khớp cắn thứ phát
• Giảm số lượng răng
• Cung răng ngắn lại
• Thiếu răng hàm sau
• Sự bất ổn
• Tiếp xúc sớm — sau/trước
• Sự can thiệp của bên làm việc và bên không làm việc
• Vị trí răng trước
• OB — tăng/giảm
• Răng cửa nghiêng về sau
• Hàm dưới bị lệch
• Hình thái răng liên quan đến lớp vỏ chức năng

Để xây dựng kế hoạch điều trị, cần phải tìm ra lý do gây mất ổn định/phá hủy. Điều này được thực hiện bằng cách đánh giá toàn bộ hệ thống hoạt động để xác định các chế độ hỏng hóc và đánh giá rủi ro hỏng hóc trong tương lai.

“Danh sách kiểm tra chức năng khớp cắn” (ở trên) mô tả cách tiếp cận, nhưng có các thông số cụ thể cần được đánh giá, như được trình bày trong Bảng 1: Xác định nguyên nhân gây ra sự phá hủy. Để chỉ ra cách thức khớp cắn có thể và nên được đưa vào kế hoạch điều trị phục hồi, trường hợp được trình bày ở đây liên quan đến cách tiếp cận đa ngành để sửa chữa tình trạng răng bị hỏng liên quan đến các yếu tố khớp cắn.

 

 

 

 

 

 

 

 

Trường hợp bệnh nhân — Adele

Bộ răng hàm trên của Adele đã được phục hồi bằng phương pháp kết hợp mão răng và cầu răng cách đây khoảng 15 năm.

Một implant đã được đặt vào UL6 cách đây khoảng 10 năm. Bắt đầu từ 2 năm trước khi phục hồi hiện tại, các phục hồi trên và răng bắt đầu có dấu hiệu hỏng. Adele đã không đến phòng khám thường xuyên như khuyến cáo do cô ấy sống cách phòng khám 150 dặm.

Sau khi khám lâm sàng, danh sách các trường hợp thất bại như sau:

• Mão răng trên implant ở vị trí UL6 bị lỏng và sứ bị nứt khỏi mão răng.
• Sứ trên bề mặt mặt UR1 bị nứt (nhịp cầu của cầu ba đơn vị).
• UL4 trở nên cơ động và có nguồn tài chính dồi dào.
• Mão UL5 có thể di chuyển và có túi.
• Sức khỏe nướu răng suy giảm.
• Chảy máu khi thăm dò tăng lên.
• Điểm chảy máu tăng lên.
• Độ sâu của túi tăng lên.
• Điểm BPE tăng lên.
• Sự tụt nướu ở một số răng tăng lên (UL4, LL6, LR6).
• Thẩm mỹ bắt đầu suy thoái.
• Răng hàm dưới hơi chen chúc.

Phát hiện chụp X-quang

• Mức độ xương tốt xung quanh hầu hết các răng và cấy ghép UL6.
• Màng cứng mỏng xuất hiện ở hầu hết các vùng.
• Các khiếm khuyết mất xương theo chiều dọc xung quanh UL4, UL5, LL6.
• Dây chằng nha chu mở rộng: UR6, UR3, UR2, UL1, UL2, UL3, LL5, LL7.
• Độ thấu quang ở răng UL5.

Phát hiện về mặt nhai

• Hướng dẫn chức năng nhóm về chuyển động sang trái, kết thúc ở UL5 (Hình 8A và 8B).
• Hướng dẫn chức năng nhóm về chuyển động bên phải liên quan đến UR1 (Hình 9).
• Trong chuyển động bên phải, các can thiệp bên không hoạt động của Ul4 và UL5 – các mấu khẩu cái (Hình 10).
• Hướng dẫn phía trước đều nằm trên UR1 (Hình 11A và 11B).
• Khả năng di chuyển chức năng (fremitus) của răng cửa hàm trên và răng tiền hàm bên trái khi cắn ở ICP.

Chẩn đoán

• Chấn thương khớp cắn nguyên phát và thứ phát
• Viêm nướu
• Sâu răng
• Túi nha chu cục bộ

Tiên lượng

Cần có tiên lượng cho từng răng riêng lẻ. Tiên lượng được đưa ra với quan điểm là răng không được điều trị. Bảng 2 nêu chi tiết tiên lượng cho từng răng.

Tiên lượng tốt: Răng có tiên lượng tốt là những răng có xương hỗ trợ tốt — lớp màng cứng vẫn còn nhìn thấy được và mất xương dưới 10%.

Tiên lượng khá: LL6 được tiên lượng khá do có mô hình mất xương theo chiều dọc ở phía xa. Răng này là răng chưa được điều trị và do đó khỏe mạnh.

Sẽ không có khả năng răng này sẽ bị hỏng trong tương lai; tuy nhiên, nó có thể mất nhiều xương hơn nếu chấn thương (chấn thương khớp cắn nguyên phát) trên răng vẫn tiếp diễn. Nếu chấn thương được loại bỏ khỏi răng và không xảy ra tình trạng mất xương thêm nữa, răng sẽ có tiên lượng tốt. Sức khỏe nha chu có thể được kiểm soát. UR6 có một vùng xương liên răng hẹp và tụt má đáng kể. Răng này bị can thiệp bên hoạt động và không hoạt động trong quá trình di chuyển sang bên — chấn thương khớp cắn nguyên phát. Răng cũng là vật giữ chính cho cầu răng bốn đơn vị.

Bằng cách khôi phục răng thành một khối thống nhất, giảm các tiếp xúc gây nhiễu và chia sẻ tải trọng ngang, tiên lượng của răng sẽ được cải thiện.

Tiên lượng vô vọng: UR7 bị giảm đáng kể khả năng hỗ trợ xương và do đó dễ bị chấn thương khớp cắn thứ phát. Nếu tình trạng này tiếp diễn, răng sẽ trở nên lung lay hơn, mất nhiều xương hơn và cuối cùng cần phải nhổ.

Việc nhổ răng sẽ có những hậu quả kéo dài có thể góp phần làm mất ổn định khớp cắn. Răng đối diện phía dưới có thể mọc quá mức; tuy nhiên, cần lưu ý đến sự hiện diện của UR7 khi đánh giá tiên lượng của UR6. Nếu UR7 tiếp tục bị mất xương nhiều hơn, điều này có thể ảnh hưởng đến xương xa xung quanh UR6.

Quyết định được đưa ra là giữ lại răng tạm thời với việc bảo dưỡng nha chu thường xuyên và giảm áp lực nhai. Bệnh nhân cũng đeo máng bảo vệ ban đêm mềm để giảm áp lực do nghiến răng. UL4 và UL5 được coi là vô vọng do mất xương và mất khả năng di chuyển xung quanh UL4 và gãy xương, sâu răng và bản chất phục hồi nặng nề của UL5.

Kế hoạch điều trị

Để tạo ra một hệ thống răng hoạt động ổn định, có thể dự đoán được và bền lâu, cần phải loại bỏ nguyên nhân gây ra sự phá hủy hiện tại mà không tạo ra các hình thức phá hủy mới nhanh hơn.

Kế hoạch điều trị được xây dựng như sau sau khi thảo luận về chẩn đoán và tiên lượng với bệnh nhân.

• Máng bảo vệ ban đêm mềm để bảo vệ chống lại lực cắn quá mức trong khi ngủ. Dùng trong quá trình vệ sinh răng miệng để giảm viêm, độ sâu của túi và chảy máu.
• Liệu pháp vệ sinh.
• Hướng dẫn vệ sinh răng miệng (OHI).
• Loại bỏ mảng bám và cao răng bằng phương pháp cơ học.
• Những chiếc răng có tiên lượng không mấy khả quan đã không được điều trị ngay sau khi nhổ.
• Tư vấn chỉnh nha đưa ra quyết định chỉnh nha cố định ở cung hàm dưới để căn chỉnh lại răng, thay đổi độ nghiêng sang vị trí ổn định thuận lợi hơn và kéo các răng cửa dưới về phía sau.
• Nhổ răng cửa hàm dưới để tạo vị trí răng và hình dạng cung răng mong muốn. Điều này đã được thảo luận đầy đủ với bệnh nhân trước khi tiến hành điều trị.
• Giữ nguyên vị trí răng dưới.
• Phục hồi tuần tự cung hàm trên.
• Nhổ bỏ những chiếc răng không còn hy vọng.
• Tháo bỏ các phục hình bị hỏng.
• Đặt phục hình tạm thời với độ nghiêng, hình thái, chiều dài và kích thước dọc mặt nhai (OVD) mong muốn của răng.
• Đặt implant vào vùng răng tiền hàm.
• Phục hồi hoàn toàn.

 

 

 

 

 

Bóng râm và đặc điểm

Sau tất cả các phương pháp điều trị đã được thực hiện, giai đoạn cuối cùng là giao tiếp về mặt thẩm mỹ và tạo ra nụ cười mà bệnh nhân hài lòng về mặt thẩm mỹ. Vẻ ngoài của răng mặt sau khi thực hiện cũng phải được coi là thành công để toàn bộ quá trình điều trị được coi là thành công.

Mối quan tâm ban đầu của bệnh nhân là về ngoại hình và chức năng (răng lung lay và vết nứt). Để truyền đạt tính thẩm mỹ mong muốn, cuốn sách Creating Smiles của tác giả đã được sử dụng để truyền đạt hình dạng, kết cấu, độ trong suốt và đặc điểm cạnh răng cửa.

Hình 21A-21B: Lộ diện implant sau 4 tháng đặt

Hình 22A-22B: Phục hồi implant Ankylos® (Dentsply Sirona) với trụ Atlantis và mão răng IPS e.max

Bản tóm tắt

Vòm dưới

• Chỉnh nha cố định
• Sự giữ lại ngôn ngữ

Vòm trên

• Chiết xuất UL4, UL5
• Cấy ghép Implant UR4, UR5, UL4 đều có trụ Atlantis™ (Dentsply Sirona)
• Mão sứ IPS e.max® (Ivoclar Vivadent®) UR6 – UR3
• Cầu sứ IPS e.max UR2 – UL1
• Mặt dán sứ IPS e.max UL2, UL3
• Cầu sứ kim loại Implant UL4 – Implant UL6
• Cả UR7 và UL7 đều chưa được khôi phục

Tổng quan

• Vị trí lồi cầu CR
• Không có thay đổi trong OVD
• Cung cấp một dụng cụ bảo vệ ban đêm mềm nếu bệnh nhân nghiến chặt răng trong thời gian căng thẳng

Kết quả

Kết quả của việc điều trị là:

• Cải thiện OHI và sức khỏe nướu răng — từ điểm chảy máu 58% xuống 10%
• Giảm độ sâu túi và điểm BPE
• Giảm áp lực quá mức lên răng
• Khả năng di chuyển thích nghi trong giới hạn bình thường
• Cải thiện các mẫu hướng dẫn
• Tăng độ ổn định của vết cắn
• Cải thiện thẩm mỹ

Adele hiện đã cải thiện được sức khỏe răng miệng nhiều nhất có thể. Sự cải thiện về chức năng và thẩm mỹ đã giúp cô tự tin hơn về cả cấu trúc răng (không sợ răng bị gãy hoặc rụng) cũng như khả năng giao tiếp với mọi người.

Phần kết luận

Khi tiếp cận bất kỳ phương pháp điều trị nha khoa nào, mục tiêu phải là cải thiện sức khỏe răng miệng của bệnh nhân. Điều này cũng có thể mở rộng đến việc cải thiện sức khỏe thể chất và tinh thần. Mục tiêu của điều trị phải là cải thiện tiên lượng của răng và các cấu trúc liên quan và giảm nguy cơ chung của bất kỳ dạng bệnh răng miệng nào.

Có một số thông số nhất định mà chúng ta cần phải làm việc, và có những hạn chế về mặt giải phẫu mà chúng ta không thể thoát khỏi. Chúng ta có thể làm tốt nhất cho bệnh nhân để đảm bảo rằng các kế hoạch điều trị mà chúng ta cung cấp và phương pháp điều trị tiếp theo mà chúng ta cung cấp tạo ra một điểm cuối ổn định, chức năng và thẩm mỹ.

Cơ thể con người tiếp tục thay đổi và thích nghi, và chúng ta cần cố gắng duy trì bất kỳ sự suy giảm hoặc thích nghi nào của hệ thống chức năng răng trong giới hạn bình thường và không phải là nguyên nhân gây ra sự gia tăng của nó. Bằng cách áp dụng một phương pháp tiếp cận toàn diện, việc điều trị có thể được lập kế hoạch phù hợp, thực hiện theo từng giai đoạn và thực hiện theo tiêu chuẩn cao.

Chương trình bảo trì và chăm sóc sau điều trị sẽ giúp đảm bảo sự thành công lâu dài của quá trình điều trị.